かぶれと人間関係2016

記事のネタ探しに苦労してます。そこで以前書いた記事を見直してみました。このブログを始めた頃の2007年に書いた「かぶれと人間関係」という記事を見つけました。今日、全く同じ内容の会話を患者さんとしましたので2016の記事として再掲します。

今日の会話

1カ月前より両方の下まぶたから頬に赤い皮膚炎ができた。とてもかゆい。眼科で目薬をもらったが治らない。80歳代のご婦人の両方の下まぶたからほっぺにかけて逆三角形の発赤がある。とってもかゆい。皮膚科医はすぐ原因が浮かびます。そして皮膚科医と患者さんの間で(たぶんこれからも)永遠に繰り返される会話は以下です。

「使っていた目薬はなんですか?」

「000製薬の目薬です。でも30年以上ずっと使ってたんですよ・・・」

26年務めた当施設を離れることになりました。ずっと病理組織を一緒に見てきた病理の先生が特注のプレートを作って贈ってくれました。(開業はしませんよ)

皮膚科の若い先生たちと外来の看護師さんがゴールドの聴診器を記念にくれました。メラノーマの免疫療法剤治療が始まってから、自己免疫性の副作用の間質性肺炎の発見のために若いころに使っていたぼろぼろの聴診器を引っ張り出して使用してましたが、それを見かねてのことだと思います。聴診器の削り出しのカーブがスーパーカーのカウンタックのように切れていてカッコいいです。大切に使います。

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指にトゲ刺した 腫れた 治らない

今回のテーマは、指にトゲなどを刺した(つまり何かケガをした)後に、赤く腫れてきた。

・・・普通はばい菌が入ったと思うので抗生剤(抗菌剤:ばい菌を殺す薬)を処方します。

・・・1週間薬を飲んでも指の赤身と腫れが治らないどころか、赤みの範囲が手の平のほうにまで広がってきた。曲げるとものすごく痛い。

・・・血液検査でばい菌が増えているサインがない(CRP陰性、白血球増えない)+レントゲン写真を撮っても何も変化がない。

指一本が赤く腫れている。曲げるとものすごく痛い。

久しぶりに仙台に来ました。朝の散歩。愛宕神社というところに来てしまいました。

仙台でのミッションを終了して東京に移動です。もうすぐクリスマスですね。

 

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ERと皮膚

以前にも書いたことのある内容です。ずいぶん前”ER(救命救急室)”という救急をテーマにしたドラマをやっていました。救急ですから、皮膚科の疾患はあまり出てきませんが、研修医カーターが救急外来で診た帯状疱疹の患者の耳を見忘れたことを思い出し、患者の自宅まで行って玄関で耳の穴を見せてもらい、「大丈夫です。ありがとう。」というようなことを言います。耳に皮疹があると、めまいや難聴がおきることがありますが、症状がないならたぶん治療方法は変わらないのです。しかし、研修医のまだ患者側にいる美しさがそこにあります。また、名前は忘れましたがある研修医が処置用の手袋をしたとたんぶっ倒れたことがありました。ラテックスアレルギーです。1990年代に話題になったゴムに対するアレルギーです。

関連記事:ラテックスアレルギーとゴムの木の痛み

また、グリーン先生というERを支えた中心人物が、自身のがんの脳転移で病院を去るときがきます。心停止の患者の胸を切開し、手で心臓をわしずかみにしてマッサージするような現場に長年いた先生の最後の患者は棘を抜いてもらうために待っていた少女でした。(たぶん、多くの重症患者のために長い時間待っていたであろう少女の)棘を抜いた後にグリーン先生は、「私の最後の患者になってくれてありがとう」といいます。少女の父は「今日はこれで終わりかい?ご苦労さま。ゆっくり休めよ」というようなことを言います(すいません。自分の記憶のままに書いていますのでセリフは不正確です)。グリーン先生は、その後死ぬまでにやりたいことを紙に書き出し、すべてを実行して亡くなります。背後に流れるSomewhere over the Rainbow – Israel “IZ” Kamakawiwoʻoleがいいです。

個人的なことですいません。今日、新天地(以前住んでいたことがあるので本当は“再”ですが)で仕事をすることが決まりました。このブログは続けます。

小さく取るがん(癌)、大きく取るがん(癌)

がんの治療の基本は(完全に取れると予想されるなら)取り除いてしまうことです。がんを切除するときは、がんの組織を残さないように少し離して(正常組織でがん組織をくるむように)切除します。メスを入れるときに、がんのヘリからどれだけ離したか(距離)を、よくマージンといいます。今回はマージンについて。

ESMO(欧州臨床腫瘍学会)でコペンハーゲンに来ました。7時すぎにやっと明るくなり始めました。ホテルのそばの運河です。寒いです。

壁全体がぼろぼろの布で覆われたビルがありました。写真を撮っていた方に聞いたら「Artだ、たぶん」と言われました。

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18歳の少女の死とColey先生の免疫療法とロックフェラー(2)

前回の記事(18歳の少女の死とColey先生の免疫療法とロックフェラー)より

少女Elizabeth (“Bessie”) Dashiellは、1890年にNYの外科医William Coley先生(当時28歳)に肉腫の手術を受けました。腕を切断して腫瘍を完全に取り除いたにもかかわらず、転移を起こして翌年18歳の若さで亡くなってしまいました。今から125年前のことです。彼女の死に手術の限界を感じたColey先生によって溶連菌を用いたがんの治療(Coley’s toxin: コーリーの毒)を生み出されました。そして彼女の死は、もう一人の人物にも大きな仕事をさせることになりました。彼女の友人であるJohn D. Rockefeller Jr.、スタンダード石油の創始者であるJohn D. Rockefellerの一人息子です。

サイト The Legacy of Bessie Dashiell

関連記事 メラノーマは変異の多い腫瘍だ、でもそれが免疫の標的になっている

地元の高原で年に1回開催される草競馬を見に行きました。

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18歳の少女の死とColey先生の免疫療法とロックフェラー(1)

前の記事よりの続き

がん免疫療法の歴史を語るときに、まず出てくるのが1890年代のNYの外科医William Coley先生が行った治療です。

Coley先生が手術だけでは患者を救えないと思ったのは、17歳の少女の腕にできた肉腫の手術をした28歳のときです。少女の名前はElizabeth (“Bessie”) Dashiellといいます。17歳のときに肉腫と診断され、Memorial病院の当時28歳の外科医のColey先生は彼女の腕を1890年の11月に切断しました。しかし病気は再発し、1891年の1月に彼女は18歳の若さで亡くなりました。きちんとした手術をしたにもかかわらず再発して亡くなったことにがっかりしたColey先生は考えます。

参考文献

Bickels J, IMAJ 2002

今年は梅雨明けが遅かったですね。常念乗越から見た空はまさに”夏”でした。今年も夏のデューティーの1つがクリアーできました。

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がん免疫療法のはじまり Coley’s toxin

”がん”を自分自身の免疫を使って治せたら・・というアイデアは昔からありました。しかし、なかなかうまくいきませんでした。”がん”だって生命体ですから、何とか生き抜こうとするわけです。免疫というものが少しずつわかってきた1980年代以後、がんを免疫で治すために、まず考えたのは、免疫を強くすることです。免疫に関わっている役者たちを増やして体に入れる、役者たちに活を入れるためのおかずを入れる、がん細胞が見つけやすいようにがん細胞の目印を入れるなどです。結論を言えば、一部の実験的な治療を除いて、免疫のアクセルを踏んでもうまくいきませんでした。

アクセルがあるものにはブレーキが必ず備わっています。アクセルを踏んでもダメなら、ブレーキを止めようというアイデアで創薬されたのが抗CTLA-4抗体イピリムマブや抗PD-1抗体のニボルマブです。メラノーマに効くことがわかり、その後肺がんにも使われています。やっと効くようになったがん免疫療法の歴史を振り返ります。

オリンピックが始まりましたね。サッカー初戦は残念でした。先週末は神戸で日本臨床腫瘍学会、帰宅して即、恒例のお山の診療所に行きました。天気も良く、患者さんもいなくてよかったです。

 

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蜂に刺された 2016 注意するポイント

今年は7月中旬に蜂に刺された方がけっこう来ました。私が診る患者さんのパターンは主に2種類あります(私は自然の濃いところの病院で患者さんをみますので、地域によって状況はかなり違うと思います。為念)。刺されて腫れるけれど命に関わることはない場合とショックなどを起こして救急部に運ばれ、元気になってから今後の対応について皮膚科を紹介されてくる場合です。蜂に刺された時の対応のポイントをまとめておきます。

関連記事

蜂にさされた・・・さてどうする?

蜂アレルギー検査はいつ行えばよいのか?

今年も葉の陰で巨大化した(見逃していた)キュウリが取れました。キュウリがウリであることがよくわかります。

 

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輪(環状)になる皮膚病

まん丸の輪の形の赤い皮疹を見ることがあります。個人的な印象では、一番多いのは、白癬(首や胸、背中や臀部、股にできた水虫)です。首から背、お尻、太ももの付け根にできることが多いと思います。患者さんはほぼすべて高齢者です。今やインキン、タムシは青年の病気ではありません。お年寄りの病気です。形は半円から完全な輪の形で、輪の部分はブツブツした皮疹が集まっていたり、カサカサしていたり、カサブタが付いていたり、小さい膿の粒が混じっていたりします。かゆいです。足の爪が白黄に濁って厚くなっている方が多く、多分この爪水虫からうつったと思われる方が結構います。

水虫以外で輪になる皮疹になる疾患は珍しいです。ですが、大事な病気が隠れていることがあります。まとめておきます。

久々に川です 上陸した中州に盛りのちょっと過ぎた芥子とミツバチ

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足の裏のメラノーマの原因は荷重による刺激?

メラノーマは白人に多いがんです。白人のメラノーマの原因の一番は紫外線です。なので、白人のメラノーマは顔や首、背中胸、お腹、腰、腕や下肢によくできます。しかし、日本人のメラノーマの半数は手足(特に足の裏や爪)にできます。メラノーマの部位別の発生率は白人と日本人で差はありません。白人より肌に色がある分、紫外線に強いので、白人型のメラノーマが非常に少ないので見かけ上、手足のメラノーマの比率が多くなっているということです。

さて、足の裏は日本人のメラノーマが良くできる部位ですが、その原因は荷重や外傷などの外からの刺激ではないかという考えは昔からありました。なんとなくうすうす感じていることを証明できるとすっきりします。以下の論文は、足の裏のメラノーマの発生部位を解析したものです。やはり、趾の腹から足の裏の土踏まず以外の荷重部(接地面)にメラノーマが多いことがわかりました。

Melanomas and Mechanical Stress Points on the Plantar Surface of the Foot, N Engl J Med 2016; 374:2404-2406

20160619

昨日は皮膚の病理組織の学会で浅草橋のホテル泊でした。このあたりに宿泊するのは初めてです。そこで早朝散歩。 柳橋(神田川)を出発して大川沿いに北上します。

20160619-2

浅草寺まで 今日も暑くなるぞ、という予感。

20160619-3

帰り道 元気が出そう