うはら皮膚科（仮想クリニック）

ボブ・マーリー：ONE LOVEを観てきました。

彼が生きた時代背景に併せて挿入される曲がマッチしていました。押さえて丁寧に描かれた良い映画でした。ただ、伝記的な要素を持つ映画では、主人公の生涯のどの時点を切り取るのか？という点はとても難しいですね。彼は右足の親指のメラノーマで亡くなりました。映画の中では医師にacral lentiginous melanoma（末端黒子型メラノーマ）と告知されていました。このブログでも2010年と2020年に取り上げています。

当時からサッカーでの外傷が原因ではないか？父親が白人（メラノーマは白人に多い病気）だからメラノーマになったのではないか？などの疑問が出ていました。これについては過去の記事で説明しました。

ボブ・マーリー（Bob Marley）とメラノーマ（1）

サッカーでできたキズが原因だったのかわかりませんが、(すでにあった早期病変：多くは爪の黒い線）が進んだことに影響したかもしれません。メラノーマは白人に多い病気ですが、それは紫外線によるメラノーマメラノーマが多いためで、手足や爪にできたメラノーマの罹患率（一定期間に発生する患者数）は人種間で差はありません。

さて、ボブ・マーリー（Bob Marley）とメラノーマ（2）・・で書いているメラノーマの治療については2010年当時の古い記述であり、現在はかなり進歩しています。免疫チェックポイント阻害薬のPD-1抗体（オプジーボ、キイトルーダー）が2014年に承認されたからです。発売から10年が経ち、効果に影響を与えるポイントがわかって来ました。残念ながら紫外線が原因として関係しないメラノーマ（手の平、足の裏、爪）は免疫チェックポイント阻害薬が効きにくいことがわかってきました。とくに爪のメラノーマが効きにくいようです。（Nakamura Y, Ann Oncol 2020）（Uhara H, J Dermatol, 2021) 新薬の開発に励まなければなりません。

さて、以前の記事でも書いたことですが、1991年に（本場のレゲエを聴きたくて）ジャマイカに行きました。飛行機では通路をはさんだ隣の席にラスタカラーの帽子をかぶったドレッドヘアの方がいて、気分が盛り上がりました。彼は機内食を断って、持参した小さなタッパに入ったものを食べていました。なんだか神々しく感じました。ホテルでは従業員が毎日”ボブマーリーのカセットテープを買わないか”と声をかけてきました。ホテルではレゲエバンドがUB40なんかをメインに演奏してていました（ラムをちびちびやりながら南の島で聴くレゲエのリズムはさらに心地よかったけど、UB40はイギリスのバンドだもんね。しょうがないけどボブマーリーのメッセージ性は少なかったかな・・・ボブマーリー以後のレゲエミュージシャン全体に言えることだけどね）。夕食のためにダウンタウンにホテルの車（セダン）で送ってもらったのだけど、運転手のお兄ちゃんが道々女の子に声をかけて車に乗せるものだから、最後は車内が結構ぎゅうぎゅうになって街に着きました。街は（何もトラブルはなかったけど）ライブハウスやぶらぶら町歩きをしてはいけない雰囲気が漂っていました（気にしすぎかもしれません）。夕食は（よせばいいのに）メニューに天ぷらがあったので注文したら、衣がホットケーキでした。中のエビは新鮮でおいしかったので、衣とエビを別々に食べました。帰国時は原因？で乗るはずのNY発モンテゴベイの飛行機が来ないことがチェックイン直前にわかり（近くにいたツアーの添乗員が教えてくれました）、ツアー客の後ろに着いて急遽キングストンに飛びました。キングストンは嵐で、雷光の中で空港上空を結構長い時間揺れながら旋回していました（タモリの世にも不思議な物語の一話にあった嵐の中で悪魔が飛行機の翼を壊している場面を思い出しました）。そもそも海外になれていない中での個人旅行のため、情報を取れず、空港内をうろうろしました。なんとか深夜にJFK空港にたどりつき、NYの街に繰り出す予定はキャンセルして、おとなしく空港そばのホテルで寝て、翌日帰国しました。映画を観ながらそんな昔のことを思い出しました。

関連記事：
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爪に黒い線（スジ）が入っている

参考にしたWEBサイト(正しい情報かわかりません）
Melanoma – Not a Respector of Persons
How and why did Bob Marley die?
ボブ・マーリーのメラノーマの経過
右足の親趾に友人たちとサッカーをしていてできた古傷があった。1977年7月に傷が治らないことに気づいた。爪の下で腫瘍が急に増大し、ダンスにも影響が出てきたので医師の診察を受け、メラノーマ（悪性黒色腫）と診断された。切断をすすめられたが、宗教上の理由で切断せず。（不確実情報だが）、そのかわりに植皮を受けた（腫瘍の上に植皮をしてもつかないので、たぶん悪い部分のみそぎ落としたのか？・・・私の想像）。1980年の夏の終わりにはメラノーマが脳や肺や胃に転移。それから1年後の1981年5月11日、ジャマイカへ帰る機上で様態が悪化し、マイアミに緊急着陸したが病院で死去。

 

皮膚科には外用剤や内服薬が効かない全身の皮疹で悩む患者さんが毎日来ます。

病気はおしなべて原因がもしわかれば、それを取り除くことができれば軽快します。極論を述べれば、原因の除去のみで治療が必要ない疾患を診断できるかどうかが医師の腕のみせどころです。薬を処方しないので病院の経営にはマイナスです。

尊敬する北里大学名誉教授の西山茂夫先生の言葉があります。まず”中毒を疑え”です。中毒とは薬物を含めた化学物質を指します。公害も含みます。薬物性であることを見逃すと、難しい遺伝性や代謝性疾患の鑑別に入り込み（間違った診断の袋小路に迷い込む）、多くは原因不明の疾患になってしまいます。水俣病などの公害の原因究明の経緯がその例です。著名な教授達が大事な化学物質を見逃し、遺伝性疾患などの診断学の袋小路に迷い込みました。原因不明の熱も、原因不明の皮疹も脱毛も、原因不明の肝障害も、原因不明の腎障害も、原因不明のしびれも、最初に疑うべきは化学物質であり、具体的にはほとんどが常用薬、漢方薬、健康食品です。やめる順番は命の維持に関係ない順であり、健康食品や漢方が最初にやめるべき候補になります。

今回の紅麹による腎障害を最初に疑った日本大学の阿部教授の気づきは素晴らしいと思います。

ちなみに西山茂夫先生は中毒が否定されたら、次に感染症と癌を除外するようにと述べておられます。アレルギーやリウマチなどの膠原病や代謝性疾患や遺伝性疾患などは最後の鑑別疾患群です。

健康食品についてちょっと個人的な感想を述べます。コレステロールが高いならコレステロールを下げる（安全性と効果が厳しく評価されている）薬を病院で処方してもらえばいいと思いますが、安全性も効果もきちんと評価されていない商品に手を出すのはなぜなのでしょう？病院で処方される本当の薬に頼らず、なんとなく副作用の少なそうな製品で健康になろうと思う気持ちはちょっとわかります。でも、病院で処方される薬も薬局で簡単に手に入る健康食品もなんらかの化学物質なんですけどね。健康食品の広告はTV、新聞、ネットで重要な資金源であり、その是非について議論しにくいのでしょうね。トクホと機能性表示食品の表示も紛らわしいですね。安全性が担保されていない商品にお上はお墨付きを与えてよいのかと日々思います。

週刊医学会新聞にインタビュー記事が掲載されました。テーマは”多様化するがん患者の皮膚障害”です。

HTML版：多様化するがん患者の皮膚障害

 

三男が生まれた翌日、産院の窓から松本城とたなびくサイトウキネンの旗が見えた様な気がする。松本で、毎夏、世界的な権威、小澤征爾がオケラを指揮するようになるのだそうだということを薄く聞いていた。中学生の時、クラシック音楽は、家にあった全集から適当にレコードを引っ張り出して日曜日の昼寝のときに睡魔に落ち込むツールとして聞いていたので、いろいろな名曲の最初のフレーズのみは耳に染みついていた。どのくらい回っていたかもしれないレコード盤の中央を空回りする音で気持ちよく眼をさました。小澤さんの希望を入れた音楽堂は徒歩数分の所にできたが、チケットがSS席から完売するという人気のため、チケット販売日前日からテント張って列に並んだこともある。初めてのクラシックの生のコンサートもオペラも小澤さん指揮であり、その後もサイトウキネンしか聞かなかったので、演奏のすごさはわからなかった。小澤さんの友人、ロストロポーヴィチさんのドン・キホーテの解説によって旋律と物語の関連性を知った。是非はともかく、私のような者にとって、楽譜が言葉で表現できることが新鮮だった。

瞬間に広がって、すぐに消えてしまう芸術は、はかなく（ちょっとずるいが）美しい。花火もそうだし、舞台も音楽もそうだ。サイトウキネンの最中に松本のローカルTVで小澤さんが言った言葉がいくつか記憶に残っている（不正確です）。”観客やオペラに市民参加している状況が、一番音楽を楽しめる状態かもしれない”（私の印象：スポーツも芸術もプロはきつい)。（小澤さんは天才ですか？という質問に対して、（小澤さんはあまり努力しなくても素晴らしい結果を出せるヒトを天才と定義していたようだったが））”これまで出会った音楽家の中で１-２人、２-３人はいたかな・・・。僕は違います”。小澤さんはマエストロらしくなく、よく市民のイベントに参加された。イベント後に、宿舎で遅くまでスコアを見直しているのだろうと想った。合唱

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新しい書籍を出版しました。

がん患者さんの皮膚トラブルに関するアトラス（写真と解説）です。生涯を通じ、現在２人に１人が何らかのがんになると言われています。２０１４年にオプジーボ（ニボルマブ）が承認されてから、新薬の開発が続いています。がん細胞を単純に殺す、いわゆる従来の抗がん剤（殺細胞性抗がん剤と呼びます）しかなかった時代は薬疹や皮膚障害はそんなに多くありませんでしたが、免疫を強くする免疫チェックポイント阻害薬やがん細胞の増殖のブレーキやアクセルの異常部位を狙い撃ちする低分子分子標的薬の登場により、今までみたことがない副作用が出るようになりました。皮膚障害も同じです。通常、薬疹が発症したときは原因薬剤を中止するのが原則ですが、抗がん剤は簡単に中止できません。そこで、なんとか皮膚の症状を抑えながらがん治療を続けられるように工夫します。

皮膚科以外の先生方から皮膚科に紹介してよい（すべき）症状について聞かれることがこれまでもありました（私としてはどんなに軽い症状でも気軽に紹介していただいてよいと思ってますが）。そこで、危険度（皮膚科に紹介していただきたい緊急度）別に皮膚症状を解説した書籍を作る企画が立ち上がりました。２０１８年のことです。最初は「食べられるキノコ図鑑」をイメージして、危険度順に、赤、黄、緑のタグをつけた皮膚症状の写真集（アトラス）を作ろうと思いました。しかし、です。日々、他の科から紹介いただくがん患者さんの皮疹は、抗がん剤治療に関連するもののみとは限りません。よくある普通の皮膚疾患が結構多いのです（白癬症・・・水虫も結構多いです。あたりまえです）。それでも患者さんは抗がん剤との関連を心配して、治療の継続にしり込みする方もいます。これはもったいないです。そこで、がん患者さんによくみられる感染症、皮膚症状から診断しやすい遺伝性腫瘍、内臓がんを疑う皮膚症状、がん性皮膚潰瘍の治療、脱毛の診断と治療（がん治療前に少しでも安心してもらえるような患者さんへの説明方法）、など、など、分量がどんどん増えていきました。最終的には写真５５５枚、総ページ数４００ページを超えてしまいました。医学書院もＯＫを出してくれて、この分量での出版が決まりました。

医師になってから、皮膚科医としては希少な皮膚がんの治療、特に抗がん剤の開発や画像診断などを専門としながら、皮膚科のど真ん中であるアレルギーや自己免疫疾患や感染症の領域を行き来しながらコウモリのように生きてきました。本書の作成に、そんな経験が少し役立ったような感じがします。

2024/2/13に発売予定です。

 

国際色素細胞学会参加のためビルバオに来ています。3年半ぶりの海外であり、いつもよりちょっとだけきちんと準備しました。色素細胞（メラノサイト）はメラニンという色素を作って、それを周りの表皮細胞に渡します。表皮細胞は大事な設計図（DNA)を格納している核を紫外線から守るために、メラニンを細胞の上の方に置いて日傘のようにして防御します。

色が着きすぎればシミの原因になりますし、色素ができないと肌の色が白くなって、どちらも美容上問題になります。色素細胞が悪性化すれば悪性黒色腫（メラノーマ)という皮膚がんになります。学会では色素細胞の基礎的な研究からシミ、白斑、メラノーマに関する研究までさまざまなデータが発表されていました。参加者も基礎の研究者、医師、化粧品関連をメーカーの研究者、など、さまざまです。

ビルバオを含めこのバスク地方には初めて来ました。安全で食べ物がおいしくて、よいところですね。せっかくなので有名なゲッゲンハイム美術館に行きました。なんと特別展は草間弥生さんで、長蛇の列ができており（彼女の人気に驚きました）、時間の関係もあって観賞せずに美術館を出ました。詳細な経歴が写真と共に掲示されており、そう、1929年、松本の種屋さんで生まれたんですね。最新の説明は、「2020年、彼女は生きている」で、そうか、90才を過ぎているんだと思いました。

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2023年を迎えました。昨年は新年の挨拶と年末の記事しか書けませんでした。今年は少し頑張ります。皆様にとって良い年になりますよう祈っています。（昨年から年賀での個人的なご挨拶をメール、FaceBook、このブログでのご挨拶にかえております）。

お雑煮用

初めての試み　バームクーヘンを作ってみた。

 

皮膚安全性症例情報ネット（SSCI-Net)（http://info.sscinet.or.jp/idea.html）からJapanese baseline series(JBS)2015の2021年度陽性率が発表されていました。Japanese baseline series(JBS)2015はよくかぶれる代表的な物質をセットにしたパッチテストシリーズです。かぶれの原因がわからないときに、患者さん自身が触れている候補に加えて、このシリーズも一緒に調べることで思わぬ原因を突き止めることができる場合があります。

さて2021年度報告例中の陽性率上位は以下でした。検査用の物質名を簡略化して示します（正確性に大きく欠けます）

 

金　                                          29.8％（金属多いですね）

ニッケル                                  26.6％

コバルト                                  8.7％（ビタミンB12製剤メチコバールにも含まれます）

パラフェニレンジアミン　8.5％（毛染め剤です・・海外に比べて日本人に多いそうです）

ウルシオール                         7.4％（漆です・・・日本人に多いそうです。JAPANだからね）

カルバマミックス                 5.3％（ゴム製品です）

＊化粧用のスポンジパフにも入っているので注意してくださいとのことです。

香料ミックス                         4.1％

ホルムアルデヒド                 3.3％（接着剤・・・スポーツ用品に注意とのこと）

フラジオマイシン硫酸塩    3.2％

（いろんな外用剤に入っています。リンデロンAとかネオメドロールEEとか）

イソチアゾリノンミックス3.1％（防腐剤。増加傾向にあるようです）

 

報告例の性差は男性2：女性8で、女性に多いですね。化粧でしょうか？男性よりちゃんと病院に来るからでしょうか？

2021年度に皮膚安全性症例情報ネット（SSCI-Net)に登録皮膚科医より寄せられたアレルギー性皮膚炎の原因の内訳

 

SSCI-Net（http://info.sscinet.or.jp/idea.html）は、HPによれば、その理念は・・・医学界と産業界の連携により、化粧品等による国民の皮膚健康被害を早期に発見し、これを最小化することを通じ、我が国をより安全で安心な国とすることを目的とする。・・・だそうです。身の回りで使用する製品は日々変化し、新しい製品が出現してきます。残念ながら発売前の安全性試験でチェックできなかった問題が起きることがあります（医者が処方する薬も同じです）。使用が開始された後の安全性のチェックはとても大切です。

 

松永佳世子先生ほか、から報告されました。さて、報告された製品の内訳（全319件）は、以下でした。（抄録掲載分）

 

化粧品・薬用化粧品　58.9％

医薬品　21.3％

家庭用品　14.7％

業務用品　3.1％

医療機器等　0.9％

 

最も多かった化粧品類の原因製品は、

シャンプーが46件、染毛剤21件、美容液18件でした。だいたい例年の傾向と同じでした（2021年のみ化粧品類が少し少なかった・・・（宇原の想像）コロナで自宅にいることが多かったため？）

 

シャンプーのかぶれの原因については含まれる様々な成分が候補になりますが、洗浄という役目の中心をになう界面活性剤が原因である場合もすくなくありません。今回の学会では低刺激性とうたわれる製品に使われていることがある界面活性剤によるかぶれの症例も報告されていました（岡山大学）。

 

地肌（髪の毛の中）のかゆみが取れなくて、受診される方は少なくありません。「シャンプーのかぶれって、かぶれの原因としては一番多いんだよね」とお話しすると、皆さん納得できないお顔をされます。これからも、このデータを見せて、対応を相談することにしましょう。