平成30年大晦日

今年も最後の日になりました。朝は近所の日帰り入浴施設”お殿様の湯”に入り、露天風呂で雲一つない空を見上げていたら、入ってきたおじいさんに「今日は寒いねぇ」と声をかけられました。「晴天ですからねぇ」と答えたら、「そーだねぇ」とおじいさん。まったりと、そして午前中に入浴している罪悪感を少し感じながら「しわせだなぁー」と思ったのでした。

さて、今年を振り返ります。

1月 新年のご挨拶と故大野乾先生の書籍をもじって「大いなる仮説」でパンダの模様とシャムネコの模様について。今一つでした。

2月 札幌2年目に入りました。アレルギーの原因検査のパッチテストで何が調べられるのか、について書きました。パッチテストはかぶれや薬疹の原因を調べるとても優れた検査ですが、セットになっていない日常品(化粧品、石鹸類など)について調べるときは大変手間がかかりますが、とても安い検査です。21種まで1個160円、22種以上検査した時は3500円(これに個人の支払い率、通常3割をかけると個人負担は1種類当たり50円ちょっとになります。特に皮膚科医が常勤している機関病院以外の皮膚科でこの検査をやっている皮膚科の先生は本当にご苦労だと思います。

3月 教授の新任や退官の記念学会で発表することの怖さや大切さについて個人的な感想を述べました。紅白は星野源のSUNだ。このヒトぐらい働いたらよい仕事ができるだろうな。

4月 Visual Dermatologyという皮膚科の雑誌の4月号は毎年新人向けの特集を組みます。今年はありがたいことに編集を依頼いただきました。私の施設のスタッフの総力を挙げて”皮膚科の問診術”と題して企画しました。抗PD-1抗体による癌の免疫療法が癌治療を変えて4年経ちました。どのような条件を持つ方が薬が効きやすいのか?という点が調べられています。肥満の男性は新薬が効きやすいのではないか?という記事を紹介しました。

5月 東京に次いで二番目に札幌にできたメラノーマ患者会に呼んでいただきました。とても良い経験になりました。新しいお薬の開発を行う上で重要な治験の探し方について書きました。毛染め剤が合わなくなってしまったときの代替品について書きました。

6月 毎年6月初旬は皮膚科最大の学会と世界最大のがん治療の学会ASCOが重なって開催されます。どちらも重要な情報を得て勉強できる会議です。あわただしいですが今年も両会議を楽しむことができました。昨年末に抗PD-L1抗体という3番手のがん免疫療法剤がメルケル細胞癌という、これまた非常にめずらしい皮膚腫瘍に保険適応になりました。メルケル(Merkel)細胞がんについて書きました。

7月 紅白はミルねーさん。懐かしい。がん患者さんにはいろいろな皮膚のトラブルが起きます。癌の雑誌に皮膚のトラブルの見方や対応について書きました。夏に出やすい皮疹について書きました。北海道の夏は美しく、そしてそれを楽しめる期間は限られています。今年もなんとか2回、海で遊ぶことできました。天売は天気が悪かったのですが行ってよかったです。よい思い出になりました。

8月 紅白はPerfumeだ。毎年映像がすごいなぁ。

皮膚炎の形が幾何学的なときは外からの原因(かぶれなど)を疑う、という記事を書きました。

昨年に続いて3回目の積丹半島カヤックに出かけました。陸路ではいけないシシャモナイの滝が落ちる海岸に上陸できました。今回はニューヨークから参加のご夫婦と一緒のツアーでした。来年はお子さんたちを連れてくるそうです。気にいったんですね。昨年はシンガポールからカップルが参加されてましたので、ニセコだけでなく、積丹も世界から注目されつつあるのかもしれませんね。本当にいいところなんです。紅白ではけん玉成功。ギネス記録。セカイノオワリ、サザンカだ。オリンピックはずいぶん前だったような感じがする。

今年もお山の診療所に行けました。昨年より軽く登れたのですが、下山時に登山口手前の平らなところでこけました。頭の中と足腰の間のギャップが広がっているようです。

9月 WHOが出している皮膚腫瘍の分類の改訂4版が出ました。メラノーマとほくろの項に参加させてもらいました。何年か前にメラノーマの病理診断についてソウルで話さないかと、当時の皮膚病理の理事長のお誘いを受けたのがきっかけです。相当のストレスでしたが、何とかこなした後には一つのハードルを越えたような達成感がありました。その後、その時に知り合った韓国の先生方と親しくなり、太田(テジョン)に呼んでもらったり、今回のオファーに繋がりました。出会いは大切です。

お薬手帳を病院に持って来てもらうことの大切さを書きました。大きな揺れがあって、北海道は停電になりました。病院には緊張が走りました。関係者のサポートに感謝します。電気がないことの大変さを実感しました。停電の街はとても静かでした。電力が回復して横断歩道に音楽が流れ始めたときに現実にもどったような不思議な感じがしました。多くの方が被災されました。お見舞い申し上げます。

紅白はサブちゃんの祭だ。

10月 ヨーロッパのがん治療学会に行きました。突然訪問したミュンヘン大学皮膚科で退官寸前の教授とドイツ皮膚科学会のレジェンドにお会いすることができ、ご著書をいただきました。一緒に行った友人に、(ちょと大げさなたとえですが)アリアンツ・アレーナに見学に行ったら、偶然廊下でベッケンバウアーに会い、彼にサイン入りのユニフォームをもらったみたいなもんだ、と言われました。紅白は松田聖子だ。若いころ(失礼)と歌い方が同じなのがすごい。

ずっと治験でかかわってきたチェックポイント阻害薬の開発の始まりを見つけたお二人がノーベル賞を受賞されました。治験を始めるときに関係者で集まったときの会議の熱さを思い出しました。

11月 顔の皮膚がんを色からから解説しました。フレデリー・マーキュリー、ボヘミアンラプソディはよかった。紅白は椎名さんと宮本さん。かっこいいなぁ。曲の終わりに椎名さん「良いお年を」でしょうか。ユーミンはひこうき雲からやさしさに包まれたなら。小さい頃は神様がいて・・・眼に映るものはメッセージ。うん、いい。次は星野源。

12月 記事が書けない月になりそうだったので天皇誕生日を挟む連休になんとか、仕事による手荒れについて書きました。米津さん、生の声が聞くことができたと家族が盛り上がっている。いい曲だ。次にMISHA、うまいなぁ。ゆず。そしてうわっ布袋さんだ、石川さゆり、天城越え。嵐、そしてサザン。勝手にシンドバット、懐かしい。なんとか精いっぱい生きたな、と思ったので、今年はまずまずとします。明日から来年だ(あたりまえだ)。

手荒れとお仕事

皮膚科に手荒れの患者さんがたくさん来ます。手全体がカサカサして、指先がひび割れているけれど、赤みやかゆみがなければ、お湯と洗剤による皮膚の保湿成分の流出によるものと考えます。これは頻回に手を洗ったり、素手で洗剤をいじっていれば誰にでも起きることです。でも手が赤く、かゆければかぶれが起きています。家事で起きるこ場合はなんとか予防も可能ですが、現在従事している仕事が原因の場合はなかなかやっかいです。仕事は生きていくための生業だからです。今回は職業による手荒れについてです。
参考:Monthly Book デルマ、2018年12月号の特集(達人に学ぶ“しごと”の皮膚病診療所“(産業医大 中村元信先生編集)より
よし、冬がきたぞ、・・・・と。まだ余裕があります。

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欧州臨床腫瘍学会(ESMO) 2018 ミュンヘン

ヨーロッパでがん治療に関する最大の会議がESMOです。今年はミュンヘンです。初めて来ました。主にメラノーマのセッションに出ています。どんな病気でも同じですが、新しい治療薬が出てくれば、どちらがいいのか、再発したらどの薬に変えたらいいのか、効果はどうか、副作用は?・・・といった疑問がたくさん出てきます。治療する患者さんの数が増えてくれば、だいたいの傾向が見えてきますが、最初は手探り状態です。今回のESMOでも、そのような疑問に対する答えになりそうなデータが出始めていました。新薬の治験の結果もちらほら。

いいフレーズだ、と思った。

晩秋ですね。札幌よりちょっと寒いけれど、晴れていて気持ちいいです。

 

 

 

 

ノーベル賞

先ほど今年のノーベル医学生理学賞が発表になりました。PD-1を発見した京都大特別教授の本庶佑(ほんじょたすく)先生とCTLA-4を発見したJames Patrick Allison先生です。先生たちは免疫反応の調節の仕組み(免疫反応が暴走しないように抑えるブレーキのしくみ)をみつけただけでなく、さらにそこから薬剤を開発し、がんの免疫療法を劇的に変えました。仕組みの発見から薬が現場で使えるようになるまで20年以上かかりました。

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WHOの皮膚腫瘍の分類の最新版(4版)が出版されます Who Classification of Skin Tumours 4th edition– 2018/9/30

Who Classification of Skin Tumours 4版

皮膚科は病気(病名)が非常に多いのですが、腫瘍の種類もたくさんあります。ちなみに腫瘍(しゅよう)とは、ある細胞が正常の量を超えて増えて、かたまりを作った(しこり)・・・という状態を示す言葉です。癌という意味ではありません。良性の腫瘍もあれば悪性の腫瘍もあります。

腫瘍は生きている細胞が分裂するときに遺伝子にミスが入り、そのミスが(たまたま)細胞が増えるような作用を持ってしまった時にできます。皮膚には表皮細胞(皮膚の表面を覆う最も強固な壁で、最終的に垢になります)、メラノサイト(メラニンを作る)、ランゲルハンス細胞(免疫)、メルケル細胞、毛、皮脂腺(分泌されたアブラは皮膚の表面を多い、バリアになります)、立毛筋(猫のように立ちませんが、あるのです)、エクリン腺(体温上昇時の汗、緊張したときの汗(手足))、アポクリン線(腋や股、腋臭の原因)、などの皮膚に特徴的な構造のほかに、全身どこにでもある神経、血管、線維、リンパ球、などのたくさんの細胞が存在しています。これらの生きている細胞に遺伝子の変化が起きれば、異常な増殖を起こします。1種類の細胞から様々な形態や性質(良性、悪性・・・)を持つ腫瘍ができますから、その種類は大変多くなります。本書は「こんな腫瘍はこんな顔つきをしていて、悪性度はこんなである・・・」というように皮膚にできる腫瘍を分類して定義している書籍です。

手足のメラノーマとホクロ(色素細胞母斑)、アザ、蒙古斑、について執筆に参加させてもらいました。

WHOのサイトはこちら

WHOサイトの解説

The WHO Classification of Skin Tumours is the 11th volume in the 4th edition of the WHO series on the classification of human tumours. The series (also known as the Blue Books) has long been regarded by pathologists as the gold standard for the diagnosis of tumours, and it is an indispensable guide for the design of evaluations, clinical trials, and studies involving cancer. These authoritative and concise reference books provide an international standard for anyone involved in cancer research or the care of cancer patients. Diagnostic criteria, pathological features, and genetic and other associated molecular alterations are described in a disease-oriented manner.

This volume updates the existing ICD-O codes and provides new codes for use in epidemiology and cancer registration. It also provides information on clinical features, pathology, genetics, prognosis, and protective factors for each of the tumour types covered.

The editors expect that this volume will be of particular interest to pathologists, oncologists, and dermatologists who manage or research skin tumours. Sections are included on all recognized neoplasms (and their variants) of the skin and its adnexae. Since the previous edition, there have been particularly substantial changes to the classification of melanoma, based on the latest information from genetic and molecular studies.

災害時はお薬手帳を持って来て

昨日の地震で大きな被害が出ています。私の勤務する札幌中心部の病院とその周囲に限って言えば、建物の被害は全くなく、被害の原因の唯一が停電でした(関係者のご尽力により昨日午後に復旧しました)。病院に電気が来ないと何が起きるのか、ということを記録しておきます。

病院にはいざという時のために非常用電源(自家発電)設備が用意されています。しかし、燃料の備蓄はせいぜい2‐3日分でしょうか。大事に使わないといけません。したがって、電気の使用は人工呼吸器などの生命維持に必須の機器が優先されます。前任地でも落雷によって電力供給がストップしたことがありましたが、まずコンピューター(電子カルテ)は使えなくなります。予約の患者さんが来ても、病気の種類も処方内容もわかりません。お薬は受診日に合わせて処方していますから、お薬が出せないという事態はとても困ったことになります。

そんな時、もしお薬手帳だけでも持って来てもらえば、医師(主治医でなくても)は安心して処方箋が書けます(もちろん手書きです)。一度にたくさんのお薬は処方できませんが、病院の在庫に合わせて数日分(場合によっては2‐3日分)は処方できます。コピー用紙に患者さんのお名前と患者さんの番号と処方内容を書いておけば、復旧後に手書きの紙をスキャンして電子カルテに取り込めばきちんとした診療録(カルテのこと)になります。お薬手帳をもらっていない方は薬の袋に入っている処方内容の紙でもOKです。災害時はみんな混乱しています。何から手を付けてよいかわからないことも多いです。でも、お薬手帳の大切さを覚えていてもらえると助かります。

患者さんの診察券やスマホにある程度の診療情報が入っているシステムは必要(患者さん自身が自分の情報を持つ)だと思いますが、災害時は、その情報さえ読み取れないということになります。スマホの電池用量も徐々に減っていきます。これは心細く感じました。やはり紙は大切です。

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皮膚科にかかるときに必ず持って来てほしいもの・・・お薬手帳

癌の治療中に出現した皮疹への対応

癌の治療中には、いろいろなトラブルが起きます。癌自体による症状だったり、治療中の薬によることもあります。また、癌とは関係ない持病に対する治療薬によるもの、免疫低下や免疫亢進(免疫が強くなる・・・免疫チェックポイント阻害薬、オプジーボ、キイトルーダ、ヤーボイ、バベンチオのように免疫を強くする薬など)に伴うもの、そして癌とは関係なく出る皮疹もあります。皮膚のトラブルに限らずその原因は様々です。

皮膚のトラブルで紹介いただいたときは、その重症度と原因を評価して、なるべく癌の治療が続けられるように主治医の先生に返事を書きます。これは皮膚科に限ったことではなく、すべての科の先生が普段行っていることで、皮膚がんを扱うわれわれもしょっちゅう他の科の先生のお世話になっています。しかし、原因自体がわからないことも少なくありません。その場合は重症度を評価して、現在の癌の治療が続けられるかコメントします。「続けてください、あるいは一旦中止してください」とはっきりとコメントできればいいのですが、あいまいな答えになってしまうこともあります。

癌の治療中の患者さんの皮膚に何らかのトラブルが起きた時にどのように考えて、対応したらよいかということを、Cancer Board(医学書院)という雑誌に個人的な視点で書かせてもらいました。あくまでも一人の皮膚科医の考えであり、皮膚科医全部に共通した考え方ではない可能性が多々あります。(一般の方むけの書籍ではありません。)

癌治療に伴う”危険な皮膚障害の診かたと考え方”

Cancer Board vol 4, 2018 医学書院

特集1
皮膚科専門医が教える!がん治療に伴う“危険な”皮膚障害の診かたと考えかた

The first part
皮膚科専門医が教える危険な皮疹の見分けかた
iCTCAE Gradeにおける皮疹の重症度を皮膚科医として見てみる
紫斑(出血斑)
斑状丘疹状皮疹
皮膚潰瘍
蕁麻疹
水疱
皮膚の乾燥
多形(滲出性)紅斑
紅皮症
スティーヴンス・ジョンソン症候群/中毒性表皮壊死症
薬疹の原因検索─皮膚科医の問診
パターンで考える薬剤中止と再投与

The latter part
症例で学ぶ危険な皮膚障害の診かたと考えかた
case1 水疱
case2 多形(滲出性)紅斑
case3 免疫チェックポイント阻害薬による皮膚障害
case4 皮膚の乾燥とスキンケア

2018年 日本皮膚科学会総会(広島) 勉強になったなぁ

5月最終週に広島で皮膚科の学会としては最大の総会がありました。1日半しか出席できませんでしたので駆け足でポスターを見て歩きました。さすがに日本中から教育的な発表が集まっていました。いまさらですが私が感心した内容をまとめておきます。ちょっと専門的で、このブログの本来の目的である患者さん向けではありません。自分の備忘録です。

標高300mの縦走?路 三角山から大倉山へ 久々に晴れました

初めて来ました やはりここを滑り降りれる方の気がしれない

これは先週の大通 よさこい、ですね 札幌は毎週なにかイベントがあって、短い夏をきちんすごそうという熱意を感じます(個人的な印象です)。なにか制約があったほうが単位時間あたりの想い出は濃縮されるのかもしれません。

 

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メルケル細胞 Merkel cell

メルケルという言葉で一般の方が思い浮かべるとしたらドイツの首相でしょうか。でも皮膚科医や病理医は(きっと)皮膚に潜んでいる細胞、メルケル細胞が真っ先に浮かびます。1875年にメルケルさんが光学顕微鏡で発見しました(普通の顕微鏡です。電子顕微鏡と区別するためにこんな呼び方をします。)。現在、私たち使っている光学顕微鏡の最大の拡大倍率は1000倍です。約150年前の顕微鏡はもっと倍率が低かったと思いますが、メルケル先生は皮膚の神経とつながっている(表皮の細胞より)小さい細胞があることを見つけました。きっと触覚(圧を感じる)に関係した働きをしているだろうと思われてきましたが、長い間その働きは解明されませんでした。2014年、コロンビア大学皮膚科の日本人研究者,仲谷先生、馬場先生によって触覚に実際関わっていることが証明されました。

表皮のメルケル細胞がやさしく触れられた刺激を受容して求心性神経に伝える機能を解明

昔、NHKの達人を紹介する番組で1000分の1㎜を指腹で感じることができる職人の方が紹介されましたが、あの技にはメルケル細胞が関わっているのだと思うとちょっとわくわくします(えらいぞ、メルケル細胞!っていう感じでしょうか)。

前振りが長くなりました。今、毎年恒例の米国臨床腫瘍学会(シカゴ)に来ています。今回はメルケル細胞から発生する?メルケル細胞癌の新薬のお話です。

学会場とダウンタウンのホテル間にはシャトルバスが随時走っていますが、乗ってみたかった電車で帰ってきました。100年以上の歴史を持つ高架鉄道です。むき出しの重厚な鉄の支柱がいい感じです。

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